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关于印发《仙桃市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申报审批管理办法(暂行)》的 通 知
发布时间:2019年03月07日 来源:
                                                   仙人社文〔2017〕57号           
 
                       关于印发《仙桃市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申报审批管理办法(暂行)》的
                                                        通          知
 
公务员局,局属各单位、机关各科室,各镇办人社中心,各定点医药机构:
为进一步加强城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申报审批管理,确保城乡居民公平合理享受医疗保险待遇,根据《仙桃市城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》(仙桃市人民政府令第68号)规定,《仙桃市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申报审批管理办法(暂行)》已经党组研究同意,现印发给你们,请结合实际认真贯彻执行。
                      
 
 仙桃市人力资源和社会保障局
                             2017年7月3日
 
仙桃市城乡居民基本医疗保险
门诊特殊慢性病申报审批管理办法
(暂行)
 
为进一步加强门诊特殊慢性病申报管理工作,按照《湖北省基本医疗保险定点医疗机构医保服务行为管理规则(暂行)》《湖北省基本医疗保险服务医生管理规则(暂行)》的通知(鄂人社规〔2016〕1号)和《仙桃市城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》(仙桃市人民政府令第68号)文件规定,制定本办法:
一、病种及标准
纳入城乡居民基本医疗保险统筹支付的门诊特殊慢性病(以下简称慢性病)共35种,具体病种及支付限额如下:结核病、面神经麻痹、支气管哮喘、退行骨关节病、高血压合并症(合并心脑肾等器官组织损害)、脑梗、脑出血、帕金森病、重症肌无力800元/年;慢性重型肝炎、慢性肾炎、肝硬化、慢性心功能衰竭三级、帕金森综合症、类风湿关节炎、系统性硬化病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、慢性肺源性心脏病、糖尿病合并症、重性精神病、腰椎间盘疾患、慢性骨髓炎1200元/年;心脏置换瓣膜(或支架、搭桥、起搏器植入)术后、强直性脊柱炎、艾滋病、脑瘫、癌症、血友病、白血病、地中海贫血、颅内占位性病变、再生障碍性贫血2000元/年;系统性红斑狼疮1800元/年;器官移植抗排8000元/年。
二、申报所需资料
社会保障卡(或身份证)复印件、二级及以上医疗机构近两年的全套住院病历(含各种检查报告单、手术记录、出院小结、病案首页等)。
三、申报审批程序
(一)申报。参保人员持上述资料直接到参保所在地镇办人社服务中心(医疗保险服务中心)提交申请。
(二)初审。镇办人社服务中心(医疗保险服务中心)对提交的慢性病资料进行初审,对不符合条件的资料当场退回,并按政策予以解释;对初审符合条件的资料,按以下顺序装订后送市医保局汇总:①《仙桃市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病审批表》;②社会保障卡(或身份证)复印件;③原始住院病历复印件;④其他相关资料。
(三)复审。市人社局定期组织医疗专家对镇办人社服务中心(医疗保险服务中心)初审通过的资料进行复审。
(四)审批时间。危重慢性病病种资料(艾滋病、脑瘫、癌症、白血病、肝硬化、重性精神病、慢性骨髓炎、颅内占位性病变、系统性红斑狼疮、器官移植抗排)每2个月进行复审。其它病种资料,每年6月和12月进行审批。
(五)公示。评审结果在市人社局官网上公示7天。公示无异议的,报市人社局签批。
(六)审批结果查询。慢性病申报人员可在复审后到镇办人社服务中心(医疗保险服务中心)查询慢性病复审结果,复审通过人员按政策享受待遇,复审不符合条件的,由镇办人社服务中心(医疗保险服务中心)按照医疗专家审批意见进行解释。
 四、政策待遇
(一)享受慢性病待遇的参保人员,可在参保所在地慢性病定点医药机构或市直二级及以上慢性病定点医疗机构享受待遇;
(二)享受慢性病待遇的参保人员,审批限额标准内的费用平均分解到每月使用,当月的限额费用不可累计结转到下月使用;
(三)住院当月不享受慢性病待遇;
(四)享受门诊大病期间,不享受慢性病待遇,享受慢性病待遇的,不再享受普通门诊统筹待遇;
(五)享受慢性病待遇的参保人员家庭账户有余额的,先使用家庭账户;
(六)慢性病待遇支付不包括:医保目录外或与所批病种无关联的药品和诊疗项目;
(七)职工医保转居民医保参保的,慢性病待遇按居民医保政策执行,居民医保转职工医保参保的,慢性病待遇按职工医保政策执行。
(八)精准扶贫建档立卡的参保居民,其慢性病医疗费标准按精准扶贫相关政策执行。
五、退出机制
(一)访视。镇办人社服务中心(医疗保险服务中心)每季度对辖区内享受慢性病待遇的人群进行访视,并填写《仙桃市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病患者访视表》,对不符合条件的参保人员,终止其慢性病待遇。
(二)评审。根据病种特点,对脑梗、脑出血、重性精神病、结核病、面神经麻痹、腰椎间盘疾患、颅内占位性病变等慢性病患者,除每年进行访视外,每三年需重新评审。
(三)抽查。市医保局对各镇办人社服务中心(医疗保险服务中心)慢性病访视情况进行不定期抽查,对不符合条件的患者,终止其慢性病待遇。
 六、相关责任
(一)镇办人社服务中心(医疗保险服务中心)初审或访视不严格的,被市医保局通报批评的,由市人社局依据相关条例予以处理,并在年终考核中相应扣分。
(二)定点医疗机构参与资料造假的,依据医保服务协议取消其慢性病定点资格或暂停医保结算业务,情节严重的,终止定点医疗机构医保服务协议;医务人员本人或协助他人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取慢性病待遇的,根据鄂人社规[2016]1号文件的规定,由市医保局终止其医保服务医生资格。
(三)医疗专家在评审过程中把关不严,随意放宽标准的,取消其医保慢性病评审专家资格,情节严重的,终止其医保服务医生资格。
(四)参保人员存在利用慢性病待遇购买保健品、生活用品、套现、转他人使用等违规行为的,取消其慢性病待遇,情节严重的,报市人社局依据《社会保险法》第八十八条的规定,责令退回骗取的医疗保险金,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;涉嫌犯罪的,移送司法部门追究刑事责任。
七、本办法自发文之日起施行,有效期至2019年1月30日。
 
附件:
1.《仙桃市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病准入标准(暂行)》
2.《仙桃市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病审批表》
3.《仙桃市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病患者访视表》
 
 
附件1: 

仙桃市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病准入标准(暂行) 
一、结核病(专指肺结核)
1、有肺结核临床症状和胸部X线表现,临床可排除其它非结核性肺部疾患;
2、PPD(5TU)强阳性,血清抗结核抗体阳性;
3、痰结核菌PCR+探针检测呈阳性,BALF检出抗酸分支杆菌。
二、面神经麻痹
1、口眼歪斜,言语不清,口角流涎,上、下唇不能闭合,鼓腮、吹气等面部表情肌群运动功能障碍;
2、可见额纹变浅或消失、蹙眉功能障碍,眼睑闭合不全,睑裂扩大;
3、伴味觉、听觉、涎腺分泌、泪腺分泌等功能障碍两种或两种以上。  
三、支气管哮喘  
1、反复发作喘息;
2、喘息发作时两肺可闻及广泛哮鸣音,以呼气相为主;
3、喘气症状具有可逆性,发作间期如同常人,发作时症状、体征可以自行或通过治疗后缓解或消失;
4、除外其他疾病所引起的喘息、气急;
5、有二级乙等以上(含二级乙等)定点医疗机构住院病史;
6、需长期门诊治疗。
四、退行骨关节病  
1、膝关节活动受限且疼痛加重;
2、X线或MRI检查有骨质增生、软骨硬化、韧带纤维化、关节间隙变窄、关节腔积液。
五、高血压合并症(合并心脑肾等器官组织损害),收缩压>149 mmHg或舒张压>99mmHg,合并有糖尿病,或靶器官损害,或有并发症。
1、用于分层的靶器官损害:①心电图或超声心动图结果证实左心室肥厚;②颈动脉超声证实有动脉粥样斑块或内膜中层厚度≥0.9mm;③血肌酐轻度升高:男性115~133umol/L,女性107~124umol/L;④微量白蛋白尿30~300mg/24h,或尿白蛋白/肌酐比值:男性≥22mg/g,女性≥31mg/g。
2、用于分层的并发症:①心脏疾病(心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建,心力衰竭);②脑血管疾病(脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作);③肾脏疾病(糖尿病肾病、血肌酐升高男性>133umol/L或女性>124umol/L,临床蛋白尿>300mg/24h);④血管疾病(主动脉夹层、外周血管病);⑤高血压性视网膜病变(出血或渗出,视乳头水肿)。
六、脑梗
1、有急性脑血管病病史:脑血栓形成、脑栓塞;
2、经CT、MRI等辅助检查证实;
3、三偏征:对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲、或单瘫,或交叉性感觉运动障碍或四肢瘫,或共济失调、行走不稳、单侧肢体肌力在四级以下,具备其中之一或多项者;
4、失语;
5、球麻痹(吞咽困难,构音障碍);
6、智能障碍甚至意识障碍。
第1、2条为必备条件,3-6条至少具备其一项。
七、脑出血
1、有急性脑血管病病史:脑出血、蛛网膜下腔出血;
2、经CT、MRI等辅助检查证实;
3、三偏征:对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲、或单瘫,或交叉性感觉运动障碍或四肢瘫,或共济失调、行走不稳、单侧肢体肌力在四级以下,具备其中之一或多项者;
4、失语;
5、球麻痹(吞咽困难,构音障碍);
6、智能障碍甚至意识障碍。
第1、2条为必备条件,3-6条至少具备其一项。
八、帕金森病
同时具备以下二项条件者:
1、有震颤(常为首发症状)、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常、口、咽、腭肌运动障碍等症状。
2、排除脑炎、脑血管病、中毒、外伤等引发的帕金森综合症,并与癔症性、紧张性、老年性震颤相鉴别。 
九、重症肌无力
1、受累骨骼肌群的极易疲劳性(疲劳试验阳性),病情波动,晨轻暮重,神经系统检查无其他阳性发现者;
2、药物试验(包括新斯的明试验或滕喜龙试验)阳性;
3、肌电图重复电刺激,衰减在10%以上;
4、血清乙酰胆碱受体抗体升高。
上述条件中,第1项为必备条件,其余三项为参考条件,必备条件加参考条件中的任何一项即可诊断本病。
十、慢性重型肝炎
1、肝炎症状两年以上反复发作,确诊为慢性重型肝炎,符合抗病毒治疗条件,需要在门诊继续治疗的有肝掌、蜘蛛痣、肝脾肿大等;
2、肝功能明显异常,丙种球蛋白升高,白球比下降或倒置。
十一、慢性肾炎 
1、尿化验异常(蛋白尿、血尿、管型尿);
2、水肿及高血压病史超过两年;
3、至少合并以下一种并发症:肾实质损害、血液系统多种异常(贫血、血小板功能异常、淋巴细胞功能异常和凝血机制障碍等)。
十二、肝硬化
1、有血吸虫病、肝炎病史;
2、肝功能损害;
3、肝脏可略大、晚期缩小、质地变硬、表面不平;
4、有门脉高压征的三个临床表现:脾肿大、侧支循环的建立开放、腹水及消化道出血倾向、贫血。
十三、慢性心功能衰竭三级
1、有明确的器质性心脏病病史;
2、症状:夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、劳力性呼吸困难、乏力、食欲不振及腹胀等;
3、体征:颈静脉怒张或肝颈静脉回流征阳性、肺部罗音、胸腔积液、心脏扩大、舒张期奔马律、肝脾肿大、外周水肿、腹水等;
4、心脏彩超提示心脏增大,伴或不伴EF值下降;胸片提示心影增大、肺淤血等。
十四、帕金森综合症
1、有明确的感染(如脑炎)、药物、中毒、动脉硬化和外伤等明确诱因或有弥散性路易体病(DLBD)、肝豆状核变性、亨廷顿舞蹈病、多系统萎缩、进行性核上性麻痹(PSP)、皮质基底节变性(CBGD)等其它神经变性疾病。
2、有类似的帕金森病临床表现。 
十五、类风湿关节炎
符合以下七项临床表现中四项者:
1、关节内或周围晨僵持续至少1小时(至少持续六周)。
2、关节肿痛,至少同时有3个关节区软组织肿或积液。
3、腕、掌指、近端指间关节区中,至少1个关节区肿胀。
4、对称性、持续性关节炎(至少持续六周)。
5、有类风湿结节、类风湿血管炎、干燥综合征以及其他脏器(肺、心脏、胃肠道、肾脏、神经系统、血液系统)受累的临床表现。
6、血清学检查至少具备一项:①血清RF阳性;②抗CCP抗体呈阳性指标;③C反应蛋白增高、血沉增快。
7、关节影像学检查至少有骨质疏松和关节间隙狭窄。
十六、系统性硬化病
1、具备一个主要标准:有近端皮肤硬化,对称性的手指及掌指关节或跖趾关节以上的任何部位的皮肤增厚、变紧变硬、不易提起;或类似皮肤改变同时累及肢体的全部、颜面、颈部和躯干;
2、具备两个及两个以上次要标准:指端硬化,局限于手指皮肤的硬化;指端出现凹陷性瘢痕或指垫萎缩变薄;肺部纤维化、X线片上可见双肺胸膜下的网状或蜂窝状改变;无原发性肺部疾病的病史。
十七、冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠状动脉硬化性心脏病(非隐匿型者)标准:1.有典型心绞痛的症状和体征; 2.心电图示:ST段在以R波为主的导联上压低≥0.3mV或伴或不伴T波平坦或倒置。变异性心绞痛可出现有关导联ST段抬高;3.心电图负荷试验:心电图出现ST段水平或下斜型压低≥0.1mV持续0.08秒或运动诱发心绞痛;4. 24小时动态心电图示:有与症状相关的缺血性心电图改变;5.曾经冠状动脉造影证实一支以上狭窄在70%以上,或曾经行PTCA或CABG术者。
心肌梗塞型冠心病标准:1.有急性心肌梗塞的病史(附住院病历);2.遗留有心肌梗塞的心电图改变,或者放射性核素心肌灌注显象有陈旧性心梗的证据;3.目前有心绞痛症状,或有心脏扩大、心功能不全、室壁瘤。以上三条均需符合。
心衰和心率失常型冠心病标准:1.心脏增大:以左心室增大为主;2.心力衰竭:大多先呈左心衰竭,然后继以右心衰竭;3.心律失常:频发室性早搏,房颤、II度房室传导阻滞,病态窦房结综合征;4.心电图可见冠状动脉供血不足的变化:ST段压低,T波低平或倒置,QT间期延长,QRS波群低电压等,或曾有心绞痛和心梗病史者;5.排除可引起心腔扩大,心力衰竭和心律失常的其他器质性疾病。1、2、3条中必须符合两条,4、5为必备项。
十八、风湿性心脏病
1、有风湿热病史或符合Jones诊断标准;
2、临床症状:如呼吸困难、胸闷胸痛、心悸、咯血和乏力、心力衰竭等;
3、体征:在二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣等听诊区闻及相应的收缩期和/或舒张期杂音;
4、心电图:各类房室传导阻滞、束支传导阻滞、左右房室扩大,特别是心房颤动等心律失常;
5、超声心动图:可见二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣等相关瓣膜狭窄、关闭不全等影像学改变;以上第1、2、3项为必要条件,再加上4、5任一项。
十九、慢性肺源性心脏病
1、桶状胸、肺部叩诊呈过度清音、肝浊音上界下降、心浊音界缩小,甚至消失;
2、听诊呼吸音低,可有干湿罗音,心音轻,有时只能在剑突下处听到;
3、肺动脉区第二音亢进,上腹部剑突有明显心脏搏动;
4、颈静脉可有轻度怒张,但静脉压并不明显增高;
5、肺组织损害严重引起缺氧、二氧化碳潴留,可导致呼吸和(或)心力衰竭。 
二十、糖尿病合并症
糖尿病诊断明确,检查、治疗资料齐全,出现以下一项临床表现者:
1、肾脏并发症须具备两条:①慢性肾功能不全;②蛋白尿>0.5g/24h,或颗粒管型大于+,可伴有水肿和高血压;肾功能减退(BUN升高达15mmol/l上以,Cr升高达260umol/l以上)
2、眼并发症须具备两条:①眼底检查:出现微动脉瘤和(或)小出血、伴有或不伴有渗出等糖尿病视网膜病变的改变; ②眼底荧光血管造影检查证实。
3、糖尿病足。
4、糖尿病心肌病。
5、并发脑血管意外等中枢神经系统并发症。
二十一、重性精神病
同时具备以下二项条件者:
1、有一年以上重性精神疾病史;
2、符合CCMD-3精神疾病的诊断标准中重性精神病界定条件。      
二十二、腰椎间盘疾患 
1、脊柱侧弯,腰部生理曲度变直,下肢受累神经支配区有感觉敏感或迟钝,肌内萎缩,膝、跟腱反射减弱或消失,拇趾背伸力减弱;
2、X线片检查有椎柱侧弯或生理曲度变直或消失或骨质增生,或CT、MRI检查显示有椎间盘突出。
二十三、慢性骨髓炎  
1、有急性骨髓炎或开放性骨折病史;
2、局部病灶检查有局部反复发作和溃破流脓,可有窦道,伤口长期不愈,偶有小块死骨排出;
3、X线照片可显示死骨及大量较致密的新骨形成,有时有空腔;
4、病程长窦道、瘘管长期不愈合。
二十四、心脏置换瓣膜(或支架、塔桥、起搏器植入)术后  
有相应手术记录,病史记录资料。
二十五、强直性脊柱炎
1、影像学检查:双侧骶髂关节炎Ⅱ—Ⅳ级,或单侧骶髂关节炎Ⅲ—Ⅳ级;
2、附加以下任一种:下腰背痛的病程至少持续3个月,疼痛随活动改善,但休息不减轻;
3、腰椎在前后和侧屈方向活动受限;
4、胸廓活动度低于相应年龄、性别正常人。
二十六、艾滋病
实验室检查:AIDS血清学检查阳性、HIV抗体确认试验阳性、CD4小于300个UL,须有三级医院临床确诊资料。
二十七、脑瘫  
1、运动发育迟缓,自主运动困难;
2、异常的姿势反射和肌张力,异常的运动模式等临床表现;
3、神经系统或CT检查报告单提示脑瘫。
二十八、癌症
1、有明确的组织学或细胞学病理诊断。
2、根据病史、体征、结合X线摄片、B超、CT、MRI及AFP、PET等辅助检查明确诊断为恶性肿瘤的。
具备以上两条中的一条且需继续治疗者。
二十九、血友病
同时具备以下三项条件者:
1、关节、肌肉、深部组织出血,可呈自发性,或发生于轻度外伤、小手术后,易引起血肿及关节畸形。
2、实验室检查:①CT正常或延长;②APTT延长,PCT正常或缩短,STGT多异常;③TGT异常,并能被钡吸附正常血浆纠正;④FⅧ或FⅨ缺乏。
3、提供近三个月内两次以上实验室检查结果。
三十、白血病
1、有病理学诊断报告(包括细胞学诊断结果);
2、有近五年内放疗、化疗或手术治疗的记录; 
3、有近五年内因本病住院史治疗史;
4、须有三级医院临床确诊资料。
具备1、2、4条,或1、2、3条者
三十一、地中海贫血  
1、有贫血症状,可伴有脾脏肿大,发育迟缓,额部隆起,鼻梁凹陷等;
2、血红蛋白低于110g,可有Hb Bart、HbF、HbA2一项或几项或几项指标长高,可见HbH包涵体,骨髓红系增生;
3、具有三级综合性医院或血液病专科医院的诊断证明材料。
三十二、颅内占位性病变  
1、有CT报告单:边界不清、不规则的胶质瘤、脑膜瘤、颅内原发肉瘤;
2、或胶质瘤、脑膜瘤、颅内原发肉瘤术后复发需长期治疗。
三十三、再生障碍性贫血
1、严重的非失血性贫血、伴发热、感染等;
2、有骨髓细胞学检查依据,即全血细胞减少,网织红细胞绝对值低于正常(60—80x109/L);
3、一般无肝、脾、淋巴结肿大;
4、骨髓增生低下,造血细胞小于50%;
5、一般抗贫血药物治疗无效。
三十四、系统性红斑狼疮
以下11条诊断标准,符合其中四项或四项以上者:
1、颊部红斑、固定红斑,扁平或隆起,在两颧突出部位。
2、盘状红斑,片状隆起于皮肤的红斑,粘附有角质脱屑和毛囊栓;陈旧病变可发生萎缩性瘢痕。
3、光过敏,对日光有明显的反应,引起皮疹,从病史中得知或医生观察到。
4、口腔溃疡,经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡,一般为无痛性。
5、关节炎,非侵蚀性关节炎,累及2个或更多的外周关节,有压痛,肿胀或积液。
6、浆膜炎,胸膜炎或心包炎。
7、肾脏病变,尿蛋白>0.5g/24小时或+++,或管型(红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型)。
8、神经病变,癫痫发作或精神病,除外药物或已知的代谢紊乱。
9、血液学疾病,溶血性贫血,或白细胞减少,或淋巴细胞减少,或血小板减少。
10、免疫学异常,抗ds-DNA抗体阳性,或抗Sm抗体阳性,或抗磷脂抗体阳性(后者包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物阳性、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性的三者中具备一项阳性)。
11、抗核抗体,在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下,抗核抗体滴度>1:320。
三十五、器官移植抗排
有器官移植手术史,术后需门诊继续使用医保目录范围内的抗排斥药物治疗。
 
附件2:
 

仙桃市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病审批表

 

 

 

性别

 

年龄

 

身份证号

 

家庭住址

 

联系电话

 

申报病种

 

  准(元/年)

 

初审意见

 

 

 

医保审核员(签名):                 主任(签名):               

 

 

人社服务中心(医疗保险服务中心)(盖章)

 

       

专家鉴定

意见

 

                                 

 

 

 

 

 

专家(签名):

                               

      

市人社局

意见

 

 

 

 

科室负责人(签名):              分管领导(签名):

 

     

 

 
附件3:

仙桃市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病患者访视表

 

 

 

性别

 

年龄

 

身份证号

 

家庭住址

 

联系电话

 

审批病种

 

  

 

访视情况:1.正常使用;2.停止使用;3.住院治疗;4.停保断保。

 

 

 

 

 

 

 

                         村社卫生室访视人(签名):

 

     

镇办人社服务中心(医疗保险服务中心)主任意见

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

      人社服务中心主任(医疗保险服务中心)(签章):